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RENSEIGNEMENTS GENERAUX
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Forme juridique
N° APE
SIREN
Date de création
Noms et localisation des filiales
Répartition géographique De l'ensemble des activités ( en % du C.A consolidé )
France
Union Européenne
USA/Canada
Autres pays
Montant du chiffre d'affaire consolidé ( à défaut, détail par société )
Capital social
Nombre d'actionnaire ou d'associés
Pourcentage de parts appartenant aux dirigeants et mandataires sociaux
Identités des actionnaires Détenant plus de 5 % des droits de vote
Actionnaires ou associés
Pourcentage de droits de vote
Cotation en bourse des parts de la société ou de l'une de ses filiales
Lieu de la cotation
Nombre de parts cotées
La société fait-elle partie d'un Groupe
Lequel ?
Liste des filiales ou participations de la société (compléter ci-dessous) (*) Pourcentage des droits de vote détenus directement ou indirectement par la société.
Dénomination sociale et forme juridique
Pays
% de droit de vote (*)
Activités
La société a-t-elle procédé au cours des 12 derniers mois aux opérations suivantes :
Cotation sur un marché organisé
Si oui, préciser
Augmentation de capital
Si oui, préciser
Fusion avec une autre société
Si oui, préciser
Création, acquisitions ou cessions de titres ou parts sociales
Si oui, préciser
Changements de dirigeants ou de mandataires sociaux
Si oui, préciser
Changements de commissaires aux comptes ou d'auditeur
Si oui, préciser
La société ou l'une de ses filiales prévoit-elle d'effectuer dans les prochains mois une ou plusieurs des opérations listées ci-dessous
Si oui, préciser
cotation / augmentation de capital / fusion / création / acquisition / autre
La société ou l'une de ses filiales exploite-t-elle des établissements soumis à déclaration ou autorisation ?
Si oui, préciser
ANTECEDENTS
La société, l'une de ses filiales ou participations est-t-elle titulaire d'un contrat responsabilité civile des dirigeants et mandataires sociaux ?
Si oui, préciser
Le nom de l'assureur
Les montants de garanties, franchise, prime
La date d'échéance
En cas de résiliation, les motifs de résiliation
Réclamations présentées au cours des cinq dernières années à l'encontre de la société, l'une des ses filiales ou participations
Dates
Circonstances
Montant de la (des) réclamation(s)
DISPOSITIONS SPÉCIFIQUES AUX RISQUES SITUES AUX USA / Canada
La société ou l'une de ses filiales
Détient-elle des actions d'une société de droit américain ou canadien ?
Si oui, préciser
Dénomination sociale et forme juridique
Pays
% droits de vote (*) (**)
Montant des actifs
Activités
(*) Pourcentage des droits de vote détenus directement ou indirectement par la société. (**) si les dites société ne sont pas détenues à 100 %, préciser l'identité des autres actionnaires.
Est-elle cotée sur un marché organisé aux USA ou au Canada ?
IMPORTANT : DÉCLARATIONS DU PROPOSANT
La société, l'une de ses filiales ou participations ou leurs dirigeants et mandataires sociaux ont-ils connaissance de faute(s), fait(s) ou circonstances(s) susceptibles(s) de donner lieu a une réclamation au titre du contrat d'assurance responsabilité civile des dirigeants et mandataires sociaux ?
Si oui, préciser
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