Souscription : Aérostation

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Identification du Proposant
Nom de la Société : *
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Téléphone :
Fax :
E-mail : *
Ballons basés sous hangar/garage :
Par qui est réalisé l’entretien des ballons :
Quel est le niveau d’agrément de l’atelier d’entretien :
Limites géographiques d’utilisation
  France uniquement
  EUROPE uniquement
  EUROPE et Pays riverains de la méditerranée uniquement
  Autres
Si Autres (compléter ci-dessous)
Antécédents d’assurance
Le proposant était-il assuré au cours des 5 dernières années :
Si OUI
Auprès de quelle(s) compagnie(s) d’assurance :
Auprès de quel(s) intermédiaire(s) (agent / courtier) :
Date d’échéance annuelle du contrat :
Le proposant a-t-il fait l’objet d’une résiliation de contrat :
Si OUI, pour quel motif :
Accidents survenus dans les cinq dernières années au proposant
(Ballons, dates, circonstances, conséquences et coût)
Flotte Ballons et Pilotes
Clause
Nombre de ballons
Ballon 1
Marque
Type
Immatriculation
Date de fabrication
Nombre de place occupants pilote :
Nombre de place occupants passager :
Volume en m3
Masse maxi au décollage (en kg)
Vols de loisir
Transport de passagers à titre onéreux
Avec délivrance de titres de transport
Largage de delta plane
Largage de parachutistes
Ecole avec largage solo
Autre(s)
Pilote 1
Nom et prénom
Date de naissance
Date de brevet
Qualification CTA En cours de validité
Instructeur
Nombre d’heures totales
Expérience particulière
Garanties souhaitées
Responsabilité Civile Montant de la Garantie en € Y compris Risques de guerre, détournement et autres périls (AVN 52 E)
CORPS Risques Ordinaires
Valeur de l'aéronef
Individuelle Accident CAPITAL souhaité en € (en décès ou infirmité permanente)
Nombre de places à assurer pilote :
Nombre de places à assurer passager :
Responsabilité Civile Terrestre
Ballon 2
Marque
Type
Immatriculation
Date de fabrication
Nombre de place occupants pilote :
Nombre de place occupants passager :
Volume en m3
Masse maxi au décollage (en kg)
Vols de loisir
Transport de passagers à titre onéreux
Avec délivrance de titres de transport
Largage de delta plane
Largage de parachutistes
Ecole avec largage solo
Autre(s)
Pilote 2
Nom et prénom
Date de naissance
Date de brevet
Qualification CTA En cours de validité
Instructeur
Nombre d’heures totales
Expérience particulière
Garanties souhaitées
Responsabilité Civile Montant de la Garantie en € Y compris Risques de guerre, détournement et autres périls (AVN 52 E)
CORPS Risques Ordinaires
Valeur de l'aéronef
Individuelle Accident CAPITAL souhaité en € (en décès ou infirmité permanente)
Nombre de places à assurer pilote :
Nombre de places à assurer passager :
Responsabilité Civile Terrestre
Ballon 3
Marque
Type
Immatriculation
Date de fabrication
Nombre de place occupants pilote :
Nombre de place occupants passager :
Volume en m3
Masse maxi au décollage (en kg)
Vols de loisir
Transport de passagers à titre onéreux
Avec délivrance de titres de transport
Largage de delta plane
Largage de parachutistes
Ecole avec largage solo
Autre(s)
Pilote 3
Nom et prénom
Date de naissance
Date de brevet
Qualification CTA En cours de validité
Instructeur
Nombre d’heures totales
Expérience particulière
Garanties souhaitées
Responsabilité Civile Montant de la Garantie en € Y compris Risques de guerre, détournement et autres périls (AVN 52 E)
CORPS Risques Ordinaires
Valeur de l'aéronef
Individuelle Accident CAPITAL souhaité en € (en décès ou infirmité permanente)
Nombre de places à assurer pilote :
Nombre de places à assurer passager :
Responsabilité Civile Terrestre
Ballon 4
Marque
Type
Immatriculation
Date de fabrication
Nombre de place occupants pilote :
Nombre de place occupants passager :
Volume en m3
Masse maxi au décollage (en kg)
Vols de loisir
Transport de passagers à titre onéreux
Avec délivrance de titres de transport
Largage de delta plane
Largage de parachutistes
Ecole avec largage solo
Autre(s)
Pilote 4
Nom et prénom
Date de naissance
Date de brevet
Qualification CTA En cours de validité
Instructeur
Nombre d’heures totales
Expérience particulière
Garanties souhaitées
Responsabilité Civile Montant de la Garantie en € Y compris Risques de guerre, détournement et autres périls (AVN 52 E)
CORPS Risques Ordinaires
Valeur de l'aéronef
Individuelle Accident CAPITAL souhaité en € (en décès ou infirmité permanente)
Nombre de places à assurer pilote :
Nombre de places à assurer passager :
Responsabilité Civile Terrestre
Ballon 5
Marque
Type
Immatriculation
Date de fabrication
Nombre de place occupants pilote :
Nombre de place occupants passager :
Volume en m3
Masse maxi au décollage (en kg)
Vols de loisir
Transport de passagers à titre onéreux
Avec délivrance de titres de transport
Largage de delta plane
Largage de parachutistes
Ecole avec largage solo
Autre(s)
Pilote 5
Nom et prénom
Date de naissance
Date de brevet
Qualification CTA En cours de validité
Instructeur
Nombre d’heures totales
Expérience particulière
Garanties souhaitées
Responsabilité Civile Montant de la Garantie en € Y compris Risques de guerre, détournement et autres périls (AVN 52 E)
CORPS Risques Ordinaires
Valeur de l'aéronef
Individuelle Accident CAPITAL souhaité en € (en décès ou infirmité permanente)
Nombre de places à assurer pilote :
Nombre de places à assurer passager :
Responsabilité Civile Terrestre
Ballon 6
Marque
Type
Immatriculation
Date de fabrication
Nombre de place occupants pilote :
Nombre de place occupants passager :
Volume en m3
Masse maxi au décollage (en kg)
Vols de loisir
Transport de passagers à titre onéreux
Avec délivrance de titres de transport
Largage de delta plane
Largage de parachutistes
Ecole avec largage solo
Autre(s)
Pilote 6
Nom et prénom
Date de naissance
Date de brevet
Qualification CTA En cours de validité
Instructeur
Nombre d’heures totales
Expérience particulière
Garanties souhaitées
Responsabilité Civile Montant de la Garantie en € Y compris Risques de guerre, détournement et autres périls (AVN 52 E)
CORPS Risques Ordinaires
Valeur de l'aéronef
Individuelle Accident CAPITAL souhaité en € (en décès ou infirmité permanente)
Nombre de places à assurer pilote :
Nombre de places à assurer passager :
Responsabilité Civile Terrestre
Divers
Mode de paiement
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